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Kardiologie 27.02.2018 Guidelines Bluthochdruck
Gastroenterologie 19.02.2018 Konsensus GERD Diagnose
Onkologie 19.02.2018 ASCO Guidelines Brustkrebs Risikoreduktion
Kardiologie 16.02.2018 Hypertonie Guidelines

Diagnose und Therapie der COPD


Mit freundlicher Unterstützung* von:

* Dieser Text wurde von einem unabhängigen Team von Ärzten erstellt und dient ausschliesslich Informationszwecken
Autor:
PD Dr. med. Christian Clarenbach Oberarzt, UniversitätsSpital Zürich
Autor:
Prof. Dr. med. Malcolm Kohler Klinikdirektor, UniversitätsSpital Zürich

 

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Quick Guide

1. Definition

COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, chronisch obstruktive Lungenerkrankung)

Chronisch entzündliche Erkrankung der Lunge und Bronchien:

  • Atemflusslimitation, persistierend
  • Gewöhnlich progredient verlaufend

(In Anlehnung an: GOLD-Guidelines)

 

2. Epidemiologie

  • Weltweit vierthäufigste Todesursache. In den USA bereits die Dritthäufigste
    -> Tendenz steigend
  • Prävalenz in den Westlichen Ländern: 5-10%
  • Prävalenz in der Schweiz: 9.1% (SAPALDIA-Studienpopulation (18-60-jährige, zufällig ausgewählte in der Schweiz wohnhafte Personen)
    (Factsheet COPD 2015; Bridevaux 2008)

 

3. Pathophysiologie

3.1. Risikofaktoren
Hauptrisikofaktor: Rauchen

  • Ca. 80-90% der COPD Patienten in Westlichen Ländern sind Raucher oder Ex-Raucher
  • Etwa 15-20% der Raucher entwickeln eine COPD
  • Starke Abnahme der Einsekundenkapazität (FEV1) beim Raucher
  • Krankheitsrisiko u.a. abhängig von der Anzahl der gerauchten Zigaretten

Weitere Risikofaktoren

  • Genetische Veranlagung mit Erhöhung des Krankheitsrisikos
  • Arbeitsexposition gegenüber organischen und anorganischen Stäuben
  • Verbrennung von Biomasse mit Schadstofffreisetzung
  • Luftverschmutzung
  • Armut, niedriger sozioökonomischer Status
  • Alter
  • Passivrauchen
    (Blanc 2009; Eisner 2010)

3.2. Pathophysiologie

Abbildung 1: Entstehung der COPD

Pathologisch-anatomisch ist die phänotypische Ausprägung der COPD sehr variabel, wobei folgende «Komponenten» in unterschiedlichem Ausmass zum Gesamtbild beitragen:

  • Chronische Bronchitis
  • Bronchiolitis
  • Emphysem

 

4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen

4.1. Anamnese
Wichtige Fragen:

  • Atemnot in Ruhe, bei Belastung
  • Beeinträchtigung im Alltag
  • Husten, Auswurf
  • Exazerbationen, Hospitalisationen
  • Raucheranamnese (Pack Years)
  • Komorbiditäten
  • Lungenkrankheiten in der Familie
  • Berufsanamnese
  • Sozialanamnese
  • Impfstatus
  • Allergien

Strukturelle Erfassung der Dyspnoe:

  • Modifizierte Medical Research Council-Dyspnoe-Skala (MRC)
  • COPD-Assessment Test (CAT)

Tabelle 1: Modifizierte MRC (Medical Research Council-Dyspnoe-Skala)

Der COPD Assessment Test (www.catestonline.de)

  • Fragebogen besteht aus 8 Fragen
  • Einschätzung des Schweregrads der einzelnen Symptome auf einer Skala von 0-5

4.2. Körperliche Untersuchung
Typische Befunde der körperlichen Untersuchung sind:

  • Verlängertes Expirium, Giemen, Brummen
  • Atemgeräusch oft abgeschwächt
  • Leise Herztöne
  • Nutzung der auxiliären Atemhilfsmuskulatur
  • Inspiratorische Einziehungen im Bereich der Flanken, supraklavikulär
  • Tiefstehende, wenig verschiebliche Lungenuntergrenze
  • Fassthorax
  • Gewichtsverlust
  • Periphere Ödeme

Die körperliche Untersuchung ist bei milden Formen der COPD in der Regel unauffällig.

Tabelle 2: Chronische COPD vs Exazerbation (aus: Tashkin 2010; Hurst 2010)

Bei der Exazerbation ist eine Abgrenzung gegenüber anderen Krankheitsbildern erforderlich (z. B. Lungenembolie).

 

4.3. Zusatzuntersuchungen
Röntgen-Thorax

  • Typischer Befund:
    • Zwerchfellabflachung
    • Rarefizierung pulmonaler Gefässstrukturen
    • Vergrösserung Retrosternalraum

Blutgasuntersuchung

  • Ziel:
    • Bei fortgeschrittener COPD zur Beurteilung des Gasaustauschs
    • Diagnose der respiratorischen Partialinsuffizienz und Globalinsuffizienz
    • Indikationsprüfung Langzeitsauerstofftherapie
    • Einschätzung der Gefährdung des Patienten während einer Exazerbation

6-Minuten Gehtest

  • Einschätzung der körperlichen Leistungsfähigkeit (nicht nur bei COPD-Patienten)
  • Prognostische Aussage (siehe Kapitel Prognose)
  • Quantifiziert den Erfolg therapeutischer Interventionen
    (Redelmeier 1997)

 

5. Diagnose und Differentialdiagnose

5.1. Diagnose
Für die Diagnose und Einteilung des Schweregrads der COPD sind ausschlaggebend:

  • Atemwegsobstruktion (Spirometrie)
  • Symptome (ggf. strukturiert mittels Fragebogen, CAT-Test oder mMRC)
  • Exazerbationsrisiko (Anzahl der Exazerbationen im Vorjahr)

Zudem sollen häufige Komorbiditäten erfasst und ggf. behandelt werden:

  • Kardiovaskuläre Erkrankungen (ischämische Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern)
  • Osteoporose
  • Bronchialkarzinom
  • Metabolisches Syndrom
  • Skelettmuskelatrophie
  • Schlafapnoe-Syndrom
  • Depression
    (www.goldcopd.org)

5.1.1. Spirometrie
Diagnose der COPD

  • Spirometrie
    • Messung des Einsekundenvolumens (FEV1, % Sollwert)
    • Forcierte Vitalkapazität (FVC, % Sollwert)

Vorliegen einer Obstruktion

  • Quotient aus FEV1 und Vitalkapazität VC (FEV1/VC) < 70%
  • Prüfung der Reaktion auf Bronchodilatatoren zur Abgrenzung eines Asthma bronchiale und Wiederholung der Spirometrie mit vollständiger Reversibilität
  • Die Spirometrie ermöglicht auch dem Hausarzt, eine obstruktive Ventilationsstörung nachzuweisen und den Verlauf bei Patienten mit COPD einzuschätzen

Abbildung 2: Spirometriekurve: links: normale Spirometrie, rechts: COPD

Anforderung an die Messergebnisse

  • Qualität der Spirometrie
    • Rascher Flussanstieg
    • Kein Unterbruch
    • Kontinuierliche Kurve
    • >6 sec Ausatmung mit Plateau am Ende
  • Reproduzierbarkeit
    • Mind. 3 akzeptable Messungen von max. 8 Versuchen
  • Signifikante Reversibilität nach Bronchospasmolyse
    • Anstieg des FEV1≥12% und ≥200ml

Abbildung 3: Beurteilung der Spirometrie

5.1.2. Ergänzende Lungenfunktionstest

  • Diffusionskapazität
  • Bodyplethysmographie

 

5.2. Differentialdiagnose

Tabelle 3: Differentialdiagnose COPD / Asthma bronchiale

 

6. Therapie


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7. Prognose

  • Variablen des BODE-Index:
    Body-Mass-Index, Obstruktion (FEV1), Dyspnoe (mMRC-Skala), Exercise capacity (Leistungsfähigkeit) anhand des 6-Minuten Gehtests
    -> Anhand der erhobenen Variablen werden Punkte vergeben. Die Gesamtpunktzahl kann prognostische Hinweise liefern.
  • Variablen des ADO-Index:
    Alter, Dyspnoe mit Hilfe der mMRC-Skala, Obstruktion anhand des FEV1.
    -> COPD-Prognoseeinschätzung mit Vorteil einer besseren Praxistauglichkeit, da hier der 6-Minuten-Gehtest wegfällt
    -> Anhand der erhobenen Variablen werden Punkte vergeben
    -> 3-Jahres-Mortalität kann aus Tabelle abgelesen werden
    (Puhan 2009; Puhan 2012)

 

8. Referenzen

  • Blanc PD et al. Thorax 2009;64(1):6-12.
  • Bolton CE et al. Thorax 2013; 68 Suppl 2:ii1-30.
  • Bridevaux PO et al. Thorax 2008;63(9):768-774.
  • COPD Assessment Test. (www.catestonline.de)
  • Eisner MD et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182(5):693-718.
  • Factsheet COPD; last Update 2015. www.who.int
  • Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2016. Available from: http://www.goldcopd.org
  • Hurst et al. N Engl J Med. 2010;363:1128-1138.
  • Medical Research Council Working Party. Lancet 1981;1:681–686.
  • Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Ann Intern Med. 1980;93:391-398.
  • Orens JB et al. J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55.
  • Puhan et al. Cochrane DB of Systematic Reviews 2011;Oct 5(10):CD005305
  • Puhan MA et al. BMJ Open 2012; 2(6):pii:e002152.
  • Redelmeier et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997:155:1278-1282.
  • Russi E.W. et al. Respiration 2013;85:160-174. Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie 2012 (www.pneumo.ch)
  • Tashkin D. N Engl J Med. 2010; 363:1184.
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