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Botulinumtoxin bei Spastik


Mit freundlicher Unterstützung* von:

* Dieser Text wurde von einem unabhängigen Team von Ärzten erstellt und dient ausschliesslich Informationszwecken
Autor:
Dr. med. Christian Kätterer Leitender Arzt, REHAB Basel AG
Autor:
PD Dr. med. Manuel Meyer Geschäftsleitung, Neurozentrum Bellevue

 

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Quick Guide


1. Einleitung

1.1. Definition Spastik

  • Geschwindigkeitsabhängiger, erhöhter Dehnungswiderstand des willkürlich nicht aktivierten Skelettmuskels (Synonym: Spastizität)
  • Ursache: Läsionen im Gehirn oder/und im Rückenmark (Schädigung des ersten Motoneurons der Pyramidenbahn)

1.2. Klinik und Diagnostik

  • Anamnese
  • Neurologische Untersuchung
    • Zwei Untersuchungsschritte
      1. Topische Diagnostik (Lokalisation der Schädigung?)

      2. Suche nach zentralnervösen Begleitsymptomen
        Cave: Zervikale Myelopathien beginnen häufig mit einer spastischen Paraparese der Beine.
    • Zusatzuntersuchungen (je nach anamnestischen Angaben und klinischen Befunden)
      • Elektromyographie und Neurographie
      • Sensibel und motorisch evozierte Potentiale
      • Computer-Tomographie, Magnetresonanz-Tomographie (Rückenmark, Schädel)
      • Blutuntersuchungen, Lumbalpunktion
      • Molekulargenetik

Quantifizierung der Spastik

  1. Modifizierte Ashworth-Skala
    • Kein erhöhter Tonus (0)
    • Leichte Tonuserhöhung, die an einem „catch and release“ erkennbar wird oder an einem minimalen Widerstand am Ende des Bewegungsausmasses, wenn das betroffene Gliedmass in Flexion oder Extension bewegt wird (1)
    • Leichte Tonuserhöhung, die an einem „catch“ erkennbar wird, der gefolgt wird von einem minimalen Widerstand durch den restlichen (weniger als die Hälfte des) Bewegungsweg (2)
    • Stärker ausgeprägte Tonuserhöhung während der meisten Anteile des Bewegungsweges. Die betroffenen Gliedmassen sind aber leicht beweglich; nur  geringe Kontrakturgefährdung (3)
    • Erhebliche Erhöhung des Muskeltonus, passive Bewegung ist schwierig. Kontraktur-gefährdung erhöht (4)
  2. Tardieu-Skala (enthält zusätzlich eine geschwindigkeitsabhängige Komponente)

    • Kein Widerstand während der passiven Bewegung durch das volle Bewegungsausmass (0)
    • Leichter Widerstand während der passiven Bewegung ohne klaren Stopp in einer bestimmten Winkelstellung (1)
    • Klarer Stopp in einer bestimmten Winkelstellung, der die passive Bewegung unterbricht, aber dann nachlässt (2)
    • Erschöpflicher Klonus in einer bestimmten Winkelstellung, der kürzer als 10 Sekunden dauert, wenn die Position gehalten wird (3)
    • Unerschöpflicher Klonus in einer bestimmten Winkelstellung, länger als 10 Sekunden, wenn die Position gehalten wird (4)

 

2. Epidemiologie der Spastik

  • Häufigste Ursache: ischämischer Schlaganfall
    • Post-Stroke-Spastik (PSS)
    • Prävalenz 17-38% im ersten Jahr nach Stroke
      (Lundström 2008; Watkins 2002)
  • Inzidenz des ischämischen Schlaganfalls
    • 150 – 200 pro 100‘000/Jahr (Bakhai 2004)
    • 24% Spastizität in der ersten Woche (Wissel 2010)
    • 19-38% im ersten Jahr (Watkins 2002; Sommerfeld 2004)
    • 4-9% nach einem Jahr so schwerwiegend, dass sie behandelt werden sollten (Leathley 2004)

 

3. Therapie


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4. Zulassung und Indikationen


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5. Präparate und Dosierungen


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6. Definition des Behandlungsziels

  • Vor einer Therapie
    • Realistische Behandlungsziele formulieren (Turner-Stokes 2002)
    • Standardisierte Evaluation der Funktionsfähigkeit und bestehender Einschränkungen (WHO 2001)
  • Abbildung von Individualzielen
    • Goal Attainment Skala (GAS) (Bakheit 2004; Ashford 2006)
  • Evaluation Funktionsfähigkeit, Einschränkungen
    • Muskeltonus, Gelenkbeweglichkeit (Bohannon 1987; Platz 2008)
      • Ashworth- (AS), modifizierte Ashworth Skala (MAS)
      • Resistance to Passive Movement Skala (REPAS
    • Schmerz
      • Visuelle Analogskala (VAS)
      • 11-Point-Box-Skala (11PB)
    • Mobilität mit und ohne Hilfsmittel (Runge 2001)
      • Functional Ambulation Classification (FAC)
      • Esslinger Transfer-Skala (ETS)
      • 10-Meter-Test (Zeit/Schritte); 3- bzw. 6-Minuten-Gehstrecke
      • Timed-Up-And-Go-Test (TUG)
    • Passive Funktionen
      • Disability Assessment Skala (DAS)
    • Pflegeskalen
    • Handfunktionstests
      • Box-Block-Test (B&BT)
      • Action Research Arm Test (ARAT)
      • Nine-Hole-Peg-Test (NHP)
      • Jebsen-Taylor Test (JTT)
      • Upper extremity performance test for the elderly (TEMPA)

 

7. Weitere praxisrelevante Behandlungsziele

7.1. Genaue Injektionspunkte festlegen

  • Anatomisch
    • Anatomische Landmarken, Inspektion & Palpation
    • Nadelbewegung während der Bewegung des Gelenkes
  • Neurophysiologie
    • EMG
    • Elektrische Muskelstimulation
  • Bildgebung
    • Röntgen
    • CT / MRI
    • Sonographie

7.2. Injektionsvolumen und Injektionstechnik

  • Verdünnung: 1–5 ml NaCl 0,9% / Viale (bei funktionellem Ziel, kleinen Muskeln / einzelnen Faszikeln: kleinere Volumina)
  • Endplattenregion bekannt  gezielte Injektion empfohlen
  • Für Muskeln mit diffuser/unbekannter Endplattenverteilung: höhere Anzahl von Injektionsstellen und grössere Volumina empfohlen (Gracies 2009)
  • Injektionen nach rein klinischen Kriterien nicht ausreichend genau (Chin 2003)
  • Für EMG-kontrollierte Injektionen: kein Nachweis einer besseren Lokalisationsgüte bei starker  Spastizität
  • Empfohlene Techniken: repetitive elektrische Stimulation oder Muskelsonographie

 

8. Nachsorge

8.1. Beurteilung

  • MMAS (Modified Modified Ashworth Scale)
    • Sehr gute Inter-rater reliability (Vergleichbarkeit)
    • Klare Definitionen für Anwender
    • Leicht in der Anwendung (Ansari 2009)
  • GAS (Goal Attainment Scale)
    • Misst Erreichbarkeit individueller Behandlungsziele
    • Messung basiert auf 5 Punkte Skala in festgelegten Zeitabständen (Mc Crory 2009)

8.2. Nachsorge

  • Ambulante Patienten nach Stroke alle 3 Monate im Follow-up zu beurteilen (wird PSS relevant?)
    • Einfache Untersuchungsprotokolle verwenden
    • Standardisiert dokumentieren (Brashear 2003)
    • Videodokumentation durchzuführen
  • Laufende Nachanpassung des Injektionsprotokolls je nach funktionellem Verlauf

 

9. Sicherheit

  • Sicherheit von BoNT/A in Meta-Analyse (37 kontrollierte klinische Studien) und Langzeitverlauf nachgewiesen (Naumann 2004)
  • Mindestabstand zweier BoNT/A-Behandlungen: 3 Monate weiterhin empfohlen (Dressler 2004)

 

10. Referenzen

  • Ansari NN et al. NeuroRehabilitation. 2009; 24(3):225-229
  • Arzneimittel-Kompendium Schweiz, Stand 2016 (www.swissmedicinfo.ch)
  • Ashford S, Turner-Stokes L. Physiother Res Int. 2006; 11(1):24-34.
  • Bakhai A. Pharmacoeconomics. 2004; 22 Suppl 4:11-8.
  • Bakheit AM. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004; 75(11):1558-61.
  • Bohannon RW, Smith MB. ROM, Range of Movements Physical Therapy. 1987; 67:206-207
  • Brashear A. Expert Review of Neurotherapeutics. 2003; 3(3):271-277
  • Chin TY, Graham HK. Hand Clin. 2003; 19(4):591-600
  • Dressler D, Benecke R. Adv Neurol. 2004;94:315-20
  • Gracies JM et al. Arch Phys Med Rehabil. 2009; 90(1):9-16
  • Leathley MJ et al. Clin Rehabil.2004; 18(4):438-443
  • Lundström E et al. Eur.J Neurol.2008; 15(6):533-39
  • Naumann M, Jankovic J. Curr Med Res Opin. 2004; 20(7):981-90
  • Mc Crory P et al. J.Rehabil Med. 2009; 41(7): 536-544
  • Platz T et al. Disabil Rehabil. 2008; 30(1):44-53
    Runge M, Rehfeld G (2001): Geriatrische Rehabilitation im Therapeutischen Team. Stuttgart, New York: Thieme
  • Sommerfeld DK. Stroke. 2004; 35(1):134-9
  • Turner-Stokes L, Ward A. Clin Med (Lond). 2002; 2(2):128-30
  • Watkins CL et al., Clin Rehabil. 2002; 16(5): 515-522
  • WHO (2001) (Hrg.), International Classification of Functioning Disability and Health (ICF). Genf.
  • Wissel J et al. J Rehabil Med. 2009. 41(1):13-25
  • Wissel J et al. J Neurol. 2010 Jul;257(7):1067-72.
  • Wissel J et al. Nervenarzt. 2011 Apr;82(4):481-95.
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