Pneumologie 18.09.2017 Guidelines Management von HAP und VAP
Onkologie 18.09.2017 Swissmedic erteilt Zulassung für Lonsurf® (Trifluridin) (Servier) zur Behandlung erwachsener Patienten mit metastasiertem kolorektalem Karzinom (mKRK), die bereits mit verfügbaren Therapien behandelt wurden.
Pneumologie 15.09.2017 Guidelines zu COPD Exazerbationen
Onkologie 12.09.2017 Swissmedic erteilt Zulassung für Bavencio® (Avelumab) (Merck) zur Behandlung von Patienten mit metastasiertem Merkelzellkarzinom (MCC), deren Erkrankung nach mindestens einer Chemotherapie fortgeschritten ist.
Onkologie 04.09.2017 Guidelines «NSCLC»

Diagnose und Therapie des Diabetes mellitus Typ 2

Autor:
Dr. med. Sibylle Kohler Leitende Ärztin, Spital Zollikerberg

 

Quick Guide


1. Definition

Die Diagnose eines Typ-2-Diabetes wird bei einem Nüchternblutzucker im Plasma von > 7 mmol/l an zwei verschiedenen Tagen,  einem Gelegenheitsblutzucker (das heisst im nicht nüchternen Zustand) von > 11,1 mmol/l oder einem  HbA1c > 6.5% gestellt. Der orale Glukosetoleranztest wird heutzutage hauptsächlich zur Diagnose des Gestationsdiabetes verwendet und kaum mehr zur Diagnose des Typ-2-Diabetes, da der Test aufwendig und im klinischen Alltag wenig praktikabel ist. 
Das HbA1c wird immer häufiger zur Diagnosestellung verwendet und entspricht dem Anteil von glykolisiertem Hämoglobin am Gesamthämoglobin (in %). Es gibt Auskunft über den durchschnittlichen Blutzucker während der letzten 3 Monate. Grob gilt zur Umrechnung des HbA1c in den Blutzucker (in mmol/l): HbA1c x 2 – 5. Die Tabelle gibt eine genauere Übersicht.

 

Tabelle 1: Korrelation zwischen HbA1c und durchschnittlichem Blutzucker (eigene Darstellung)

 

Die Diagnose des Typ-2-Diabetes kann anhand eines Nüchternblutzuckers von > 7 mmol/l, eines  Gelegenheitsblutzuckers von > 11.1 mmol oder eines HbA1c > 6.5% gestellt werden.

 

2. Hintergrund und Epidemiologie

In der Schweiz sind aktuell etwa 350’000 Personen vom Diabetes Typ 2 betroffen. Zusätzlich ist mit einer Dunkelziffer von etwa 100’000 von noch nicht diagnostizierten Diabetespatienten zu rechnen. Insgesamt beträgt die Prävalenz in der Schweiz ca. 5% bezogen auf die Gesamtbevölkerung. Für die Mehrzahl der Patienten besteht aufgrund diabetesbedingter Komplikationen ein erhöhtes Risiko, vorzeitig vor allem an kardiovaskulären Erkrankungen zu versterben. In den Vereinigten Staaten ist Diabetes die vierthäufigste Todesursache, wobei kardiovaskuläre Erkrankungen für 75% der Gesamtmortalität bei Patienten mit Typ-2-Diabetes verantwortlich sind.
Menschen mit Typ-2-Diabetes haben ein zwei- bis vierfach erhöhtes Risiko für eine kardiovaskuläre Erkrankung im Vergleich zu Personen ohne Glukosetoleranzstörung. Da meist mehrere kardiovaskuläre Risikofaktoren (Dyslipidämie, arterielle Hypertonie, Adipositas, Bewegungsmangel, etc.) neben dem Diabetes vorliegen, sind  makrovaskuläre Komplikationen häufig. 
Die klinische Bedeutung und gesundheitlichen Folgen von kardiovaskulären Komplikationen sind beträchtlich und werden voraussichtlich noch an Relevanz zunehmen, da der Typ-2-Diabetes immer häufiger wird und bereits epidemische Ausmasse erreicht hat.

 

Die Prävalenz des Typ-2-Diabetes beträgt in der Schweiz ca. 5%. Es sind aktuell etwa 350’000 Personen betroffen, wobei die Dunkelziffer der undiagnostizierten Fälle hoch ist. Die häufigste Todesursache des Typ-2-Diabetikers ist ein kardiovaskuläres Ereignis.

 

3. Ätiologie und Pathogenese

Der pathogenetische Mechanismus des Typ-2-Diabetes beruht einerseits auf einer Insulinresistenz sowie andererseits auf einer Betazelldysfunktion, die sich als Störung der Insulinsekretion äussert.

  1. Hyperinsulinämie: Die gesteigerte Insulinproduktion zu Beginn der Erkrankung bewirkt ein fortschreitendes Versagen und eine Erschöpfung der Betazellen mit in der Folge abnehmender Insulinproduktion (Betazelldysfunktion).
  2. Insulinresistenz: Die Fähigkeit der Körperzellen, auf Insulin zu reagieren, nimmt bei chronischer Hyperinsulinämie ab und es kommt zu einer verminderten Glukoseaufnahme in Muskel- und Fettzellen. Etwa 80-90% der Patienten mit Typ-2-Diabetes weisen eine Insulinresistenz auf, die dem klinischen Ausbruch der Erkrankung zeitlich vorausgeht. Vor allem die viszeral-betonte Adipositas ist für die Insulinresistenz verantwortlich. Die kausalen Zusammenhänge zwischen Übergewicht beziehungsweise viszeral-betonter Adipositas und Insulinresistenz sind nicht vollständig verstanden, von Bedeutung wird aber mit grosser Wahrscheinlichkeit die Produktion insulin-antagonistischer Substanzen aus viszeralen Fettzellen sein.
  3. Erhöhte Konzentrationen von freien Fettsäuren im Blut: HDL-Cholesterin ist erniedrigt, Triglyceride sind erhöht und es kommt zu einer verlängerten postprandialen Hyperlipidämie. Des Weiteren sind LDL-Partikel kleiner, was sie oxidierbarer und atherogener macht. Auch über direkte toxische Wirkung einer Hyperlipidämie auf die Beta-Zellen des Pankreas wurde in Studien berichtet.
  4. Hyperglykämie. Die chronische Hyperglykämie führt zu vermehrter Bildung reaktiver Sauerstoffradikale (Glukotoxizität).

 

Die Pathogenese des Typ-2-Diabetes ist multifaktoriell, umfasst aber insbesondere eine Störung der Insulinwirkung (Insulinresisenz) und der Betazell-Funktion (Insulinsekretionsstörung).

 

4. Klinik

Typische Symptome eines Typ-2-Diabetikers sind Müdigkeit, Polyurie, Polydipsie und bei sehr hohen Blutzuckerwerten ein Gewichtsverlust (aufgrund des entgleisten Stoffwechsels). Patienten sind meist übergewichtig oder adipös. Eine arterielle Hypertonie und Lipidstoffwechselstörungen (niedriges HDL-Cholesterin und hohe Triglyceride sowie LDL) bestehen häufig.. In seltenen Fällen tritt eine Acanthosis nigricans auf.

 

Der Typ-2-Diabetiker ist meist übergewichtig oder adipös und hat eine arterielle Hypertonie und Lipidstoffwechselstörung.

 

5. Anamnese und Untersuchungen

Eine positive  Familienanamnese (bei Typ-2-Diabetes starke genetische Komponente, daher oft andere Familienmitglieder erkrankt) gilt als anamnestischer Hinweis auf einen Diabetes Typ 2. Wurde die Diagnose eines Diabetes Typ 2 gestellt (z.B. anhand des HbA1c), müssen die weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren erfragt werden: Rauchgewohnheiten, Hypertonie oder Dyslipidämie in der Anamnese, Gewichtsverlauf. Es werden der Blutdruck, das Gewicht, die Körpergrösse und daraus der BMI bestimmt. Ein Fussstatus mit Untersuchung des Vibrationssinns und Prüfung des Pulsstatus gehört zum Status, um Hornhaut oder Druckstellen früh zu erfassen und therapeutisch anzugehen.
Im Labor gehört zur Basisuntersuchung: Kreatinin (Nierenfunktion, wichtig in Hinblick auf Therapie), GPT, GOT (Hinweise auf Lebersteatose), Albumin-/Kreatinin-Quotient (frühestes Zeichen einer Nephropathie) und ein Lipidstatus.
In den ersten Monaten nach Diagnosestellung und anschliessend jährlich hat eine augenärztliche Kontrolle zu erfolgen, um eine diabetische Retinopathie frühzeitig erfassen bzw. verhindern zu können.
Die Bestimmung des C-Peptids oder der Anti-IA2 und Anti-GAD Antikörper kann in ausgewählten Fällen durchgeführt werden, wenn Unsicherheit bezüglich der Diagnose im Raum steht und ein Typ-1-Diabetes ausgeschlossen werden soll.

 

Neben Anamnese (Familienanamnese, Nikotinkonsum) und klinischer Untersuchung (BD, Gewicht, Grösse, BMI, Fussstatus) wird als Basislabor ein HbA1c, Kreatinin, Leberwerte, ein Lipidstatus sowie ein Urinstatus mit Bestimmung des Albumin-/Kreatininquotienten empfohlen. Eine zeitnahe ophthalmologische Untersuchung (mit Frage nach Retinopathie) sollte erfolgen.

 

6. Therapie

Erste Massnahme in der Behandlung eines Typ-2-Diabetes ist ein    ...


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7. Prognose

Beim Typ-2-Diabetes handelt es sich um eine ernste und leider oft asymptomatische Krankheit, die, wenn sie nicht oder zu spät behandelt wird, das Überleben negativ beeinflusst. Abhängig vom Krankheitsbeginn verkürzt sich das durchschnittliche Überleben signifikant. Tritt ein Typ-2-Diabetes in einem Alter von etwa 45 Jahren auf, hat dies eine verkürzte Lebenserwartung von 8-10 Jahren zur Folge.

 

Unbehandelt hat ein Typ-2-Diabetes in Bezug auf das Überleben eine mit Tumorerkrankungen vergleichbare Prognose.

 

8. Komplikationen

Makroangiopathische Komplikationen wie kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Erkrankungen sind die häufigsten Ursachen für erhöhte Morbidität und Mortalität beim Typ-2-Diabetes. Die mikroangiopathischen Komplikationen (Retinopathie, Nephropathie, Neuropathie) führen zu oft schwerwiegenden alltäglichen Einschränkungen für den Patienten. Die antidiabetische Therapie ist ein Teil der Prävention von Komplikationen, eine optimale Blutdruckeinstellung, Lipidtherapie, Nikotinstopp und Gewichtsabnahme sind genauso wichtig.

  • Blutdruckziel < 140/90 mmHg, Therapie: ACE-Hemmer oder AT-II-Antagonist
  • Zielwert des LDL-Cholesterin < 2.6 mmol/l bei fehlenden kardiovaskulären Erkrankungen, < 1.8 mmol/l bei vorhandenen kardiovaskulären Erkrankungen, Therapie: Statin. Diese Empfehlungen werden zur Zeit diskutiert. Die amerikanischen Guidelines gehen seit 2014 nach Risikogruppen vor und geben keine definierten LDL Zielwerten vor. Gemäss den amerikanischen Richtlinien qualifiziert jeder Diabetiker im Alter zwischen 40-75 Jahren für ein Statin.
  • bei Mikroalbuminurie Therapie mit einem ACE-Hemmer oder AT-II-Antagonist
  • Aspirin kann zur Primärprävention bei männlichen Diabetikern > 50 Jahren und weiblichen Diabetikern > 60 Jahren mit vaskulären Risikofaktoren (zB. Rauchen, Hypertonie, positive Familienanamnese für KHK, Dyslipidämie oder Mikroalbuminurie) verschrieben werden. Bei vorliegenden mikro- oder makrovaskulären Komplikationen ist Aspirin zur Sekundärprophylaxe sinnvoll.

 

Diabetische Komplikationen sind Makroangiopathie (KHK, PAVK, Hirnschlag) und Mikroangiopathie (Retinopathie, Nephropathie, Neuropathie), wobei vor allem makroangiopathische Komplikationen zur erhöhten Morbidität und Mortalität beitragen.

 

9. Prävention und spezifische Beratung

Es ist wichtig, die Kalorienaufnahme zu begrenzen, um Übergewicht zu vermeiden. Pro Tag werden mindestens dreissig Minuten Bewegung beziehungsweise körperliche Aktivität empfohlen. Raucher haben eine um 15% niedrige Insulinempfindlichkeit, welche sich nach acht Wochen Nikotinabstinenz wieder normalisiert.

 

Eine Lifestylemodifikation mit vermehrter körperlicher Aktivität, Ernährungsumstellung und vor allem Einstellung des Rauchens sind von grosser Bedeutsamkeit in Prävention und Beratung diabetischer Patienten.

 

10. ICD-10

  • E11.0 - Nicht-Insulin-abhängiger Diabetes, mit Koma
  • E11.1 - Nicht-Insulin-abhängigen Diabetes mit Ketoazidose
  • E11.2 - Nicht-Insulin-abhängiger Diabetes mit Nierenkomplikationen
  • E11.3 - Nicht-Insulin-abhängigen Diabetes mit Augenkomplikationen
  • E11.4 - Nicht-Insulin-abhängiger Diabetes mit neurologischen Komplikationen
  • E11.5 - Nicht-Insulin-abhängiger Diabetes, die mit peripheren Durchblutungsstörungen
  • E11.6 - Nicht-Insulin-abhängiger Diabetes, die mit anderen Komplikationen

  • E11.7 - Nicht-Insulin-abhängiger Diabetes, die mit mehrfachen Komplikationen
  • E11.8 - Nicht-Insulin-abhängiger Diabetes, mit nicht näher bezeichneten Komplikationen
  • E11.9 - Nicht-Insulin-abhängiger Diabetes ohne Komplikationen

 

11. Referenzen

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  • www.agla.ch
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