Pneumologie 18.09.2017 Guidelines Management von HAP und VAP
Onkologie 18.09.2017 Swissmedic erteilt Zulassung für Lonsurf® (Trifluridin) (Servier) zur Behandlung erwachsener Patienten mit metastasiertem kolorektalem Karzinom (mKRK), die bereits mit verfügbaren Therapien behandelt wurden.
Pneumologie 15.09.2017 Guidelines zu COPD Exazerbationen
Onkologie 12.09.2017 Swissmedic erteilt Zulassung für Bavencio® (Avelumab) (Merck) zur Behandlung von Patienten mit metastasiertem Merkelzellkarzinom (MCC), deren Erkrankung nach mindestens einer Chemotherapie fortgeschritten ist.
Onkologie 04.09.2017 Guidelines «NSCLC»

Diagnose und Therapie der Osteoporose

Autor:
Dr. med. Sibylle Kohler Leitende Ärztin, Spital Zollikerberg

 

Quick Guide


1. Definition

Osteoporose ist eine Erkrankung, bei der eine verminderte Knochenmasse und Störung der Knochenarchitektur zu einer verminderten Widerstandsfähigkeit des Knochens führt und letztlich mit einem erhöhten Frakturrisiko einhergeht.

 

Osteoporose ist eine Skeletterkrankung, welche ein erhöhtes Frakturrisiko birgt.

 

2. Epidemiologie und Bedeutung

Osteoporose ist eine der häufigsten Erkrankung in der Schweiz, und das Risiko steigt mit dem Alter. Etwa ein Drittel der Frauen in Zentraleuropa im Alter von 70-79 Jahren leidet schätzungsweise an Osteoporose. Das Lebenszeitrisiko für eine Schweizer Frau im Alter von 50 Jahren eine oder mehrere osteoporotische Frakturen zu erleiden beträgt etwa 50 Prozent. Für 50-jährige Männer beträgt es etwa 20 Prozent.
Die Anzahl an Frakturen aufgrund einer Osteoporose steigt unaufhaltsam seit Beginn der Erfassung. Rund 16’000 Akuthospitalisationen wegen osteoporotischen Frakturen gab es 2008 in der Schweiz. Osteoporotische Frakturen (Wirbelfrakturen und nicht-vertebrale Frakturen, inklusive Hüftfrakturen) sind bei Frauen und Männern mit einer erhöhten Morbidität, einer Einschränkung der Lebensqualität und Funktionalität im Alltag (Hilfsbedürftigkeit, Pflegebedürftigkeit), sowie einer erhöhten Mortalität (z.B. 20-25% für Frakturen des proximalen Femurs) assoziiert. Die Einschränkung der Lebensqualität und Mortalität sind im ersten Jahr nach der Fraktur am stärksten ausgeprägt. Jede bereits erlittene Fraktur erhöht das Risiko für weitere Frakturen.

 

Osteoporose ist ein riesiges und zunehmendes Problem für das Gesundheitssystem. Etwa die Hälfte der Schweizer Frauen und ein Fünftel der Männer erleiden in ihrem Leben eine osteoporotische Fraktur. Abgesehen von Schmerzen mit häufigen Hospitalisationen führt die Osteoporose zu einer relevanten Einschränkung der Lebensqualität und erhöhten Mortalität. 

 

3. Pathogenese

Während der Kindheit und Jugend baut sich der Knochen auf und die Knochendichte nimmt zu, bis die maximale Knochendichte und -masse erreicht wird. Dies ist zwischen 20 und 25 Jahren der Fall, wobei die maximale Knochendichte vom jeweiligen Teil des Skeletts abhängt und bei Männern eher etwas später erreicht wird. Wie hoch die Knochendichte schliesslich wird ist zum grössten Teil genetisch bedingt (zu etwa 70%). Der restliche Anteil setzt sich aus Lifestyle Faktoren wie körperlicher Aktivität, Rauchen und Ernährung zusammen.
Nachdem die maximale Knochendichte erreicht ist, kommt eine Plateauphase, in welcher nur kleine, vernachlässigbare Knochenmasseverluste zu registrieren sind, welche keine Auswirkungen auf die Stabilität des Knochens haben. Während der Menopause, etwa im Alter von 50 Jahren, steigt der Knochenverlust bei Frauen aufgrund rückläufiger Östrogenwerte rapide an. Dieser Verlust variiert stark zwischen verschiedenen Individuen. Manche verlieren so viel, dass sie eine Osteoporose entwickeln. Der Knochenverlust ist in den 5 Jahren nach der Menopause am höchsten, es handelt sich meist um Knochen des Trabekeltyps, vorzugsweise in den Wirbeln, der verloren geht.
In höherem Alter, etwa um 70 Jahre, beginnen die altersspezifischen Faktoren wie Vitamin D Mangel, körperliche Betätigung und generell erhöhte Morbidität eine immer wichtigere Rolle zu spielen. In diesem Alter steigt auch das Osteoporose Risiko bei Männern an. Im höheren Alter sieht man einen erhöhten Knochenverlust auch in der Kortikalis des Knochens.

 

Der Östrogenverlust während der Menopause ist einer der Hauptgründe für Osteoporose und der Grund, wieso Frauen häufiger von Osteoporose betroffen sind als Männer.

 

4. Klinisches Bild und Risikofaktoren

Osteoporose wird häufig erst beim Auftreten einer Fraktur, die bei einem inadäquaten Trauma oder spontan erlitten wird (z.B.. Sturz aus geringer Höhe) erkannt. Plötzliche Rückenschmerzen, Abnahme der Körpergrösse oder Krümmungen der Wirbelsäule können indirekte Hinweise auf Wirbelkörperkompressionsfrakturen sein.
Es gibt eine Reihe von bekannten Risikofaktoren für Osteoporose, welche in der Tabelle zusammengefasst sind (gemäss SVGO, Schweizerische Vereinigung gegen die Osteoporose).

Tabelle 1: Faktoren welche das Frakturrisiko erhöhen

 

Bei auffälliger Abnahme der Körpergrösse oder dem Vorliegen von Risikofaktoren muss unbedingt an eine Osteoporose gedacht und diese gesucht werden.

 

5. Abklärung

Bei allen Personen, bei denen anhand der oben genannten Risikofaktoren ein erhöhtes Frakturrisiko zu erwarten ist (z.B. COPD, Glukokortikoiddauertherapie, Alkoholismus, etc.) oder bei denen eine Fraktur nach inadäquatem Trauma auftrat, werden folgende Untersuchungen empfohlen:

  1. Konventionelles Röntgen (BWS und LWS a/p und seitlich, je nach klinischem Befund)
  2. Knochendichtemessung (DEXA)
  3. Bestimmung des 10-Jahres-Frakturrisikos (FRAX©)
  4. Labor

In der Vergangenheit beruhte die Bestimmung des Frakturrisikos beziehungsweise die Diagnose der Osteoporose auf der Knochendichtemessung (DEXA, Dual Energy X-ray Absorptiometry). Die DEXA definiert aber nur die Knochendichte und gibt zu wenig Information über das Frakturrisiko. Viele Personen erleiden eine Fraktur nach inadäquatem Trauma ohne dass sie einen T-Score < -2.5 aufweisen, und viele erleiden trotz deutlich osteoporotischen Mineralgehaltswerten des Knochens keine Fraktur. Die Knochendichte ist nur ein Bestandteil eines erhöhten Frakturrisikos und hierfür nicht der alleinige Indikator. Deshalb wurde das WHO Fracture Risk Assessment Tool (FRAX©) geschaffen, welches das Frakturrisiko genauer abbildet, da verschiedene Faktoren neben der Knochendichte miteinbezogen werden. In die Berechnung des FRAX fliessen mit ein: Alter und BMI, St. n. früherer Fraktur, Familienanamnese (proximale Femurfraktur eines Elternteils), Nikotin- und Alkoholkonsum, Vorliegen einer rheumatoiden Arthritis, St. n. Glukokortikoid-Therapie und der T-Score gemäss DEXA (wobei das Frakturrisiko auch ohne T-Score berechnet werden kann).

DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry)
Die Knochenmasse nach der Menopause, die als T-Score ausgedrückt wird, ist ein Wert, der die Standardabweichung (SD) vom Mittel der gesunden, jungen Population anzeigt. Eine Osteoporose ist als < -2.5 SD definiert (siehe Tabelle). Die Knochendichte wird an der Wirbelsäule, Hüfte und dem Vorderarm gemessen.

Tabelle 2: Definition der Knochendichte

 

FRAX©
Links zum FRAX finden sich unter: www.svgo.ch oder https://www.shef.ac.uk/FRAX/?lang=de

Abbildung 1: Screemshot Calculation Tool (Quelle: FRAX©)


Labor
Ziel einer Blutentnahme ist es die häufigsten sekundären Osteoporoseursachen auszuschliessen oder nachzuweisen (z.B. Hyperparathyreoidismus, Hyperthyreose, Multiples Myelom) und differentialdiagnostisch in Frage kommende andere Osteopathien (z.B. Osteomalazie) zu erfassen. Es ist zudem wichtig Nierenfunktion und Vitamin D zu überprüfen, da diese Parameter die Therapie beeinflussen. Das Basislabor sollte immer abgenommen werden, je nach klinischem Verdacht (z.B. auf Hypogonadismus) können zusätzliche Laborparameter bestimmt werden.


Basislabor:


Fakultativ:

 

Bei Risikofaktoren für eine Osteoporose (z.B. COPD, usw.) sollte an eine Osteoporose gedacht und diese gesucht werden. Mit einer Therapie können Frakturen vermieden werden, welche die Lebensqualität und die Selbstständigkeit von Patienten massiv beeinträchtigen. Die DEXA gibt Auskunft über die Knochendichte, wobei die Knochendichte nur ein Faktor von vielen ist, welche das Frakturrisiko beeinflussen. Eine normale Knochendichte schliesst ein erhöhtes Frakturrisiko nicht aus. Um das Frakturrisiko und den Therapiebedarf genauer abzuschätzen, wurde der FRAX geschaffen. Wird eine Osteoporose diagnostiziert, müssen behandelbare (sekundäre) Ursachen gesucht und behandelt werden.

 

6. Indikation für eine medikamentöse Therapie

  1. Eine Therapieindikation ist bei Wirbelkörper oder Femurfraktur nach inadäquatem Trauma immer gegeben, unabhängig vom DEXA-Befund.
  2. Bei einer peripheren Fraktur nach Bagatelltrauma (z.B. Handgelenk) wird die Evaluation mit DEXA und FRAX empfohlen. Eine Therapie ist dann indiziert, wenn der T-Score (DEXA)  < -2.5  an der LWS oder am Femur beträgt oder das 10-Jahresrisiko für eine osteoporotische Fraktur (FRAX) die Interventionsschwelle überschreitet. Diese Schwelle wurde anhand epidemiologischer Daten aus der Schweizer Bevölkerung festgelegt (siehe Graphik).
  3. Liegen nur Risikofaktoren für eine Osteoporose ohne bisherige Fraktur vor, dann wird die Evaluation mit DEXA und FRAX empfohlen, mit Therapie bei T-Score < -2.5  an der LWS oder am Femur oder Überschreiten der Interventionsschwelle.

Abbildung 2: Medikamentöse Therapie vs. keine Therapie (Quelle: FRAX©)

 

Bei einer Wirbelkörperfraktur oder einer Femurfraktur nach inadäquatem Trauma besteht immer eine medikamentöse Therapieindikation, unabhängig vom T-Score. Bei einer peripheren Fraktur nach inadäquatem Trauma oder beim Vorliegen von Risikofaktoren für eine Osteoporose ohne Frakturnachweis wird die Evaluation mit DEXA und FRAX empfohlen.

 

7. Therapie


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8. Verlaufskontrolle

In der Regel wird alle 2 Jahre eine Knochendichte empfohlen, um die Wirkung der medikamentösen Therapie auf die Knochendichte zu überprüfen und um ggf. die Notwendigkeit einer Therapieumstellung oder einer Therapiepause zu erfassen.
Die Knochenabbaumarker (Desoxypyridinolin) können ebenfalls bestimmt werden, sind aber umstritten (viele äussere Einflussfaktoren).

 

9. Prävention

Die Prävention einer Osteoporose vor dem Auftreten von Frakturen kann nicht genügend betont werden. Neben einer ausreichenden Versorgung mit Kalzium und Vitamin D gehört das Erkennen von Risikofaktoren (gemäss Tabelle 1) und bei deren Vorliegen die Durchführung einer Knochendichtemessung mit Berechnung des FRAX. Unterstützung zum Beispiel beim Rauchstopp ist genauso wichtig wie die Diskussion über eine medikamentöse Therapie.

 

10. Referenzen

  • http://www.unispital-basel.ch/fileadmin/podcast/medart12/_Folien_PDFs/22_Freitag/SAL%20Osteoporose%20Meier%20NEU.pdf
  • SBU-rapport Nr 165. Osteoporos – prevention, diagnostik och behandling, 2003.
Information från Läkemedelsverket 4:2007
  • Svenska Osteoporossällskapet. Osteoporos 2008, Kunskapsunderlag och 
rekommendationer för Sverige.
  • Assessment of osteoporosis at the primary health care. WHO 2001. WHO Scientific Group Technical reports
  • www.SVGO.ch
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