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Pneumologie 15.09.2017 Guidelines zu COPD Exazerbationen
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Onkologie 04.09.2017 Guidelines «NSCLC»

Diagnose und Therapie der Adipositas

Autor:
Dr. med. Giacinto Basilicata Leitender Arzt, Kantonsspital Baselland

 

Quick Guide


1. Definition

Die Diagnose von Adipositas basiert auf Grundlage des berechneten BMI (Body Mass Index): Körpergewicht in Bezug auf die Körperhöhe im Quadrat(kg/m2). Die Klassifizierung beruht auch auf dem Risiko des Auftretens potentieller Sekundärerkrankungen. Übergewicht gilt als Risikofaktor, Adipositas wird als Krankheit definiert.

Tabelle 1: Klassifizierung der Adipositas

Die Körperzusammensetzung und die Fettverteilung (viszeral vs. extraviszeral) sind ebenso wichtig für die Risikobewertung, vor allem im Zusammenhang mit metabolischen Folgekomplikationen (art. Hypertonie, Diabetes mellitus, Dyslipidämie, etc.). Der Taillenumfang ist dabei ein zusätzlicher unabhängiger Risikofaktor:

Frauen
> 80 cm: erhöhtes Risiko
> 88 cm: stark erhöhtes Risiko

Männer
> 94 cm: erhöhtes Risiko
> 102 cm: stark erhöhtes Risiko

Dabei wird die Relation zwischen Taillenumfang und Hüftumfang als sogenannte Waist-to-Hip-Ration (WHR) berechnet. Ein erhöhtes Risiko für metabolische Erkrankungen ist vorhanden bei:

Frauen: WHR > 0.85
Männer: WHR > 1.0

Als neueres Werkzeug für die Risikobewertung der Adipositas wurde vor wenigen Jahren das „Edmonton Obesity Severity Staging“ kurz EOSS eingeführt. Es ermöglicht, die Anwesenheit von Begleiterkrankungen und möglichen funktionellen Einschränkungen von adipösen Patienten abzuschätzen.

 

Abbildung 1: EOSS (Quelle: Sharma AM & Kushner RF, Int J Obes 2009)

 

Die Diagnose der Adipositas basiert auf Grundlage des errechneten BMI-Wertes: Körpergewicht in Bezug auf die Körpergrösse im Quadrat (kg/m2). Ein neueres Werkzeug für die Risikobewertung ist der EOSS Score.

 

2. Hintergrund und Epidemiologie

Das Durchschnittsgewicht der Schweizer Bevölkerung hat in den letzten Jahrzehnten zugenommen. Heute sind 41% der Schweizer Bevölkerung präadipös oder adipös. 51% der Männer und 32 % der Frauen sind dabei übergewichtig oder adipös. Der Unterschied zwischen den Geschlechtern ist bei der Adipositas weniger ausgeprägt: 11% der Männer und 9% der Frauen sind morbid adipös. In den letzten 20 Jahren verdoppelte sich dieser Anteil. Daten zeigen, dass der Anstieg besonders 15- bis 24-Jährige betrifft. An dieser Entwicklung sind u.a. sozio-ökonomische Faktoren von Bedeutung. Bei morbider Adipositas mit einem BMI zwischen 40 und 45 kg/m2 verkürzt sich die Lebenserwartung um ca. 10 Jahre.

 

41% der Schweizer Bevölkerung sind präadipös oder adipös. 51% der Männer und 32 % der Frauen sind übergewichtig oder adipös.

 

3. Ätiologie und Pathogenese

Die Gewichtszunahme ist fast immer das Ergebnis einer positiven Energiebilanz. Seit den 1980er Jahren verzeichnet man eine Zunahme der Portionengrössen sowie des Fast-Food-Konsums. Zudem wird die Adipositasprävalanz durch den Rückgang der körperlichen Aktivität im Alltag begünstigt.
In seltenen Fällen ist Übergewicht die Folge von genetischen Mutationen, die Störungen der Appetitregulation (Leptin, Leptinrezeptor, Melanokortin-4-Rezeptor, Prader Willi, etc.) verursachen mit Beeinflussung des Sättigungsgefühles. In diesen Fällen kann Fettleibigkeit Teil eines Syndroms sein, das Störungen des Immunsystems und der pubertären Entwicklung beinhaltet. Das Auftreten von schwerem Übergewicht im Kindesalter sollte daher früh abgeklärt werden.
In seltenen Fällen (<1%) sind endokrine Störungen, z.B. eine unerkannte schwere Hypothyreose oder ein Cushing-Syndrom, ursächlich. In anderen Fällen spielt eine multifaktorielle Genese eine Rolle: ein Wechselspiel zwischen genetischer Prädisposition und Umweltfaktoren.

 

Die übermässige Aufnahme von Energie („Kalorien“) spielt eine wichtige Rolle bei der Entstehung der schweren Adipositas.

 

4. Diagnose und Prüfung

Die Diagnose der Adipositas wird auf Grund des errechneten BMI gestellt. Um korrekte Angaben zu machen ist es von Wichtigkeit, über dafür speziell ausgerichtete Waagen zu verfügen (bis 250kg). Zusätzlich kann der EOSS-Wert für die Risikobewertung miteingebracht werden.
Der Taillen- und Hüftumfang sollte dabei immer mitgemessen werden. Die abdominale/viszerale Adipositas ist nicht als Diagnose definiert, hat jedoch aufgrund der häufig begleitenden Co-Morbiditäten (steatosis hepatis, Diabetes mellitus, obstruktive Schlafapnoe, etc.) ihre Relevanz. Grenzwerte des Taillenumfanges sind 88 cm bei Frauen und 102 cm bei Männern.
Gewichtskontrollen sollten Teil des Routine-Status sein und mindestens einmal jährlich gemessen werden. Häufigere Messungen sind für Krankheiten oder Medikamente, die das Risiko einer Gewichtszunahme erhöhen, empfohlen.
Eine sorgfältige Anamnese ist wichtig zur Identifizierung der auslösenden Ursachen und begünstigenden Faktoren. So kann besser auf die Wahl der Behandlungsstrategie eingegangen werden:

  • Familienanamnese betreffend Adipositas
  • Gewichtssteigernde Medikamente
  • Schwangerschaft
  • Schichtarbeit mit unregelmässigem Essensrhythmus
  • Schlafstörung / übermässige Tagesschläfrigkeit (obstruktive Schlafapnoe, ESS)
  • Missbrauch in der Vergangenheit / Gegenwart
  • Körperliche Behinderung
  • Körperliche Aktivität
  • Essstörungen Vergangenheit / Gegenwart
  • Andere psychiatrische Diagnosen mit erhöhter Prävalenz der Adipositas: Depressionen, Angstzustände, Psychosen, neuropsychiatrischen Diagnosen.

Die körperliche Untersuchung sollte Folgendes beinhalten:

  • Gesamtzustand: Psychische Verfassung, Cardiopulmonaler Status, Habitus
  • Mund und Rachen: Zahnstatus, foetor ex ore, Mundwinkelrhagaden, Lippenzyanose
  • Abdomenuntersuch: Narben, Striae, Organomegalien, Druckdolenzen
  • Haut: Intertrigo, Blasen, Acanthosis nigricans, Hirsutismus, Akne, Ödeme,
  • Schilddrüse: Struma
  • Beine: Oedeme, Varikosis, Polyneuropathie, Gelenksschwellungen
       

Labor:

  • Metabolische Risikofaktoren: Glukose, HbA1c, Cholesterin, Lipide, Leberwerte
  • Blutbild, Eisenstatus, Elektrolyte, Schilddrüsenparamter, Kreatinin
  • Mögliche Hormonprofil bei Frauen: PCOS, SHBG, Testosteron
  • Bei Verdacht auf Cushing-Syndrom: Dexamethasonhemmtest

 

Eine genaue  körperliche Untersuchung sowie Anamnese lassen gemeinsam mit der laborchemischen Parametern den Schweregrad der Adipositas erheben. 

 

5. Differentialdiagnosen

Die Diagnose Adipositas ist einfach zu stellen, die auslösenden Ursachen können sehr unterschiedlich sein. Deshalb ist es wichtig, eine gute Differentialdiagnostik als Ausgangspunkt zu haben, damit die Behandlung angepasst werden kann. Endokrinopathien sind seltene Ursachen. Der Schilddrüsenstatus sollte routinemässig überprüft werden. Bei Auftreten von Symptomen, die einen Verdacht auf Cushing-Syndrom geben, sollte das Labor, wie oben erwähnt, ergänzt werden. Bei ausgeprägter abdominaler Adipositas mit schnellem Verlauf müssen andere Ursachen für den erhöhten Bauchumfang untersucht werden (z.B. Aszites). Vor der Behandlung sollten behandlungsbedürftige psychische und/oder somatische Komorbiditäten eruiert und behandelt werden.

 

Vor der Behandlung sollten andere behandlungsbedürftige Komorbiditäten mit psychischen und/oder somatischen Komplikationen untersucht und behandelt werden.

 

6. Behandlung


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7. Prognose

Durch Fettleibigkeit bedingte Krankheiten erhöhen die Kosten des Gesundheitswesens und können für den Einzelnen zu Verlust von Einkommen und zu physischen und psychischen Leiden führen. Bei schwerer Adipositas (BMI über 40kg/m2) verkürzt sich die Lebenserwartung um durchschnittlich 10 Jahre.
Bei morbider Adipositas mit einem BMI über 35kg/m2 erreichen rund 20 Prozent der Patienten eine dauerhafte, allerdings moderate Gewichtsreduzierung von 10-15% des Gesamtkörpergewichtes, die für mindestens zwei Jahre gehalten werden kann. Ergebnisse nach der chirurgischen Behandlung sind besser. Bei Präadipositas und Adipositas Grad I  sind die konservativen Resultate besser.

 

Bei schwerer Adipositas kann die geschätzte Lebenserwartung um durchschnittlich 10 Jahre verkürzt werden.

 

8. Komplikationen der Adipositas

Morbide Adipositas erhöht das Risiko für Komorbiditäten, bei der die Veränderung der Lebensweise, mit oder ohne Gewichtsreduktion, ein wichtiger Teil der Behandlung ist. Das Risiko für Herz-Kreislauf-Krankheiten (Bluthochdruck, Typ-2-Diabetes, Fettstoffwechselstörungen) wird dabei erhöht. Zudem kann ein PCO Syndrom bei Frauen begünstigt werden (der Diabetes der bärtigen Frau).
Das Karzinomrisiko ist bei adipösen Menschen um das 1.5 bis 2.5-Fache erhöht. Dabei findet man bei Frauen häufiger oestrogenabhängige Tumoren was für das Endometriumcarcinom zutrifft. Beim Mammacarcinom wird ein schnelleres Tumorwachstum beschrieben.
Durch vermehrten gastrooesophagealen Reflux werden Adenokarzinome des distalen Oesophagus und der Kardia bei präadipösen/adipösen Patienten doppelt so häufig als bei normgewichtigen Menschen diagnostiziert.
Bei adipösen Männern findet man doppelt so häufig Prostatacarcinome als bei Normgewichtigen.
Das erhöhte Gewicht steigert das Risiko von mechanisch induzierten Komplikationen wie Gelenksarthrosen, Rückenschmerzen (Lumbago) und Knorpelschäden. Weiterhin treten vermehrt Ödeme, Urininkontinenz, obstruktive Schlafapnoe/Hypopnoe und Varikosis der unteren Extremitäten auf.
Depressionen, Angst und soziale Phobie können die Gesamtsituation verstärken.

 

Adipositas erhöht das Risiko für Sekundärerkrankungen wie Bluthochdruck, Typ-2-Diabetes, Fettstoffwechselstörungen und viele mehr.

 

9. Präventive Beratung

Prävention von Übergewicht und Adipositas sollen nach dem gleichen Prinzip wie ihre Behandlung erfolgen, das heisst, die Energiebilanz durch richtige Ernährung und körperliche Aktivität ist in der Waage zu halten. Unter bestimmten Bedingungen können erhöhte Wachsamkeit und gegebenenfalls zusätzliche Unterstützung für Menschen mit einem Risiko für Gewichtszunahme gerechtfertigt sein:
Bei Schwangerschaft: Gewichtskontrolle und Information zur Grundnahrung sollten Teil der Routine-Kontrollen sein. Werdende Mütter mit Adipositas benötigen eine besondere Überwachung, wenn das Risiko von Komplikationen erhöht ist (z.B. Gestationsdiabetes), vor allem bei Frauen, die zuvor normalgewichtig waren und während der Schwangerschaft übergewichtig wurden. 
Eine Reduktion der körperlichen Aktivität kann zu einer schnellen Gewichtszunahme bei Menschen mit einer Anamnese von sehr hoher körperlichen Aktivität bei der Arbeit oder beim Sport führen. Regelmässige Gewichtskontrollen mit der Bereitschaft die Nahrungsaufnahme zu optimieren, können eine Gewichtszunahme verhindern.
Gewichtssteigernde Medikamente sind beispielsweise langfristig verabreichte hohe Cortisondosen oder bestimmte Neuroleptika. Sie regen unter Umständen den Appetit stark an. Die zugrunde liegende Erkrankung kann zudem auch eine Ursache für verminderte körperliche Aktivität sein.

 

Bei der Prävention sollte die Energiebilanz durch richtige Ernährung und körperliche Aktivität gehalten werden.

 

10. Referenzen

  • Behavior therapy for obesity: where are we now? Sarwer DB, von Sydow Green A, Vetter ML, Wadden TA. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2009 Oct;16(5):347-52.
  • Fetma/fedme – en nordisk lärobok. Studentlitteratur Red. Andersen, Rissanen, Rössner.
  • Övervikt bland barn - system för nationell uppföljning: fem kommuner under fem läsår, Statens folkhälsoinstitut, A 2009:09
  • Schweizerische Eidgenossenschaft, Statistiken Schweiz, Einflussfaktoren Körpergewicht http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/themen/14/02/02/key/02.html
  • Swedish clinical guidelines-Prevention and management of metabolic risk in patients with severe psychiatric disorders. Gothefors D et al. Nord J Psychiatry. 2010 Jul 22.
  • The Evolution of Very-Low-Calorie Diets:An Update and Meta-analysis Adam Gilden Tsai and Thomas A. Wadden  OBESITY Vol. 14 No. 8 August 2006
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